Pflegedokumentation mit KI
Verlaufsberichte, Assessments und Entlassbriefe mit KI erstellen — schneller, strukturierter und SIS-konform.
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat es 2025 auf den Punkt gebracht: Drei Stunden pro Tag gehen für Dokumentation und Bürokratie verloren. Drei Stunden, die den Patienten fehlen.
KI kann dir nicht die ganze Dokumentation abnehmen — aber sie kann die Formulierungsarbeit drastisch beschleunigen. Du lieferst die fachlichen Daten, die KI liefert den strukturierten Text.
🔄 Quick Recall: In der letzten Lektion hast du die drei Sicherheitsregeln gelernt: De-identifizieren, Verifizieren, Urteilen. Diese Regeln gelten für JEDE KI-gestützte Dokumentation.
Verlaufsberichte — Der tägliche Zeitfresser
Verlaufsberichte kosten die meiste Dokumentationszeit. So nutzt du KI dafür:
Erstelle einen Pflegeverlaufsbericht für:
Patient: [Alter, Geschlecht — KEINE Namen]
Schicht: [Früh/Spät/Nacht]
Diagnosen: [Hauptdiagnosen]
Meine Beobachtungen:
- Vitalzeichen: [deine Messwerte]
- Mobilität: [was du beobachtet hast]
- Ernährung/Ausscheidung: [relevante Daten]
- Bewusstsein/Orientierung: [deine Einschätzung]
- Besonderheiten: [Auffälligkeiten, Maßnahmen]
Schreibe objektiv, messbar, im Pflegefachstil.
Verwende Zeitangaben und konkrete Werte.
Vorher (manuell, ~15 Min.): Du formulierst jeden Satz selbst, suchst nach der richtigen Formulierung, korrigierst, formatierst.
Nachher (KI-gestützt, ~5 Min.): Du gibst deine Beobachtungen stichpunktartig ein, die KI formuliert einen strukturierten Bericht, du prüfst und passt an.
Objektive vs. subjektive Sprache
| Subjektiv (vermeiden) | Objektiv (verwenden) |
|---|---|
| „Patient war aggressiv" | „Patient schlug 2× nach der Pflegekraft, erhöhte Stimme, Fäuste geballt" |
| „Wunde sieht gut aus" | „Wundrand reizlos, Granulationsgewebe sichtbar, Exsudat serös, 2×3 cm" |
| „Hat schlecht gegessen" | „Mittagessen: 1/4 Portion aufgenommen, Trinkmenge 200 ml bis 14:00" |
| „War unruhig in der Nacht" | „3× Rufanlage betätigt (23:15, 01:30, 04:00), kurzzeitig desorientiert zu Zeit" |
✅ Quick Check: Dein Patient hat nachts viermal nach der Rufanlage gedrückt und war jedes Mal verwirrt. Wie dokumentierst du das objektiv? (Antwort: „Rufanlage 4× betätigt (22:45, 00:20, 02:10, 04:30). Patient jeweils desorientiert zu Ort und Zeit, nach Reorientierung ruhig. Keine Selbst- oder Fremdgefährdung.")
SIS-konforme Dokumentation
Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) wird in bis zu 80% der stationären Pflegeeinrichtungen genutzt. KI kann dir bei den sechs Themenfeldern helfen:
| SIS-Themenfeld | KI hilft bei |
|---|---|
| Kognitive Fähigkeiten | Formulierung der Einschätzung, Verlaufsvergleiche |
| Mobilität | Beschreibung von Bewegungseinschränkungen, Hilfsmittelbedarf |
| Krankheitsbezogene Anforderungen | Medikamentenliste strukturieren, Therapiepläne zusammenfassen |
| Selbstversorgung | Fähigkeitsprofil erstellen, Ressourcen dokumentieren |
| Leben in sozialen Beziehungen | Biografische Informationen strukturieren |
| Wohnen/Häuslichkeit | Umgebungsanalyse formulieren |
Entlassbrief — Die Schnittstelle
Entlassbriefe sind besonders fehleranfällig, weil viele Informationen zusammenfließen:
Erstelle einen Pflege-Entlassbrief:
Patient: [Alter, Geschlecht, Diagnosen]
Aufenthaltsdauer: [Tage]
Durchgeführte Maßnahmen: [Liste]
Aktueller Pflegestatus: [Mobilität, Ernährung,
Medikation, offene Wunden]
Empfehlungen: [ambulante Pflege, Hilfsmittel,
Arzttermine]
Medikationsplan: [aktuelle Medikamente mit Dosis]
Strukturiere nach: Aufnahmegrund, Verlauf,
aktueller Status, Empfehlungen, Medikation.
Sturzmeldung — Schnell und vollständig
Bei einem Sturzereignis muss die Dokumentation schnell und lückenlos sein:
| Pflichtinhalt | KI-Unterstützung |
|---|---|
| Zeitpunkt und Ort | Du gibst die Fakten, KI strukturiert |
| Hergang (beobachtet/unbeobachtet) | KI formuliert objektiv |
| Verletzungen und Erstmaßnahmen | KI prüft Vollständigkeit der Beschreibung |
| Vitalzeichen nach Sturz | Du dokumentierst Werte, KI formatiert |
| Information an Arzt/Angehörige | KI erstellt Protokollvorlage |
| Sturzrisikoanalyse (Nachbewertung) | KI vergleicht mit vorherigem Assessment |
Key Takeaways
- KI beschleunigt die Formulierungsarbeit bei Verlaufsberichten um 60-70% — du gibst Stichpunkte, KI liefert strukturierten Text
- Objektive, messbare Sprache ist Pflicht: Zeitangaben, Häufigkeiten, konkrete Werte statt subjektiver Eindrücke
- JEDE KI-Ausgabe muss verifiziert werden — Medikamente, Dosierungen, Laborwerte besonders sorgfältig
- SIS-Themenfelder lassen sich systematisch mit KI-Unterstützung bearbeiten
Up Next
In der nächsten Lektion lernst du, wie du mit KI verständliche Patienteninformationen erstellst — angepasst an Leseniveau, Sprache und die individuellen Bedürfnisse deiner Patienten.
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