Befundberichte und Dokumentation

🔄 Kurzer Rueckblick: In Lektion 2 haben Sie gelernt, wie KI aus Stichpunkten vollstaendige Arztbriefe erstellt — 60-75% schneller. Jetzt geht es um den zweithaeufigsten medizinischen Text: Befundberichte.

Ein Laborbefund kommt mit 35 Einzelwerten. 30 davon sind normal, 5 auffaellig — aber welche 5 sind klinisch relevant? Ein Radiologe diktiert 40-60 Befunde pro Tag. Jeder muss strukturiert, vollstaendig und verstaendlich sein. Das ist viel Routine — und genau da hilft KI am meisten.

Befundarten im Ueberblick

Befundart	Haeufigkeit	Komplexitaet	KI-Eignung
Laborbefund	Sehr hoch	Mittel	★★★★★
Radiologischer Befund	Hoch	Hoch	★★★★☆
Klinischer Untersuchungsbefund	Hoch	Mittel	★★★★☆
Pathologischer Befund	Mittel	Hoch	★★★☆☆
EKG-Befund	Hoch	Mittel	★★★★☆
Sonografie-Befund	Hoch	Mittel	★★★★☆

Struktur eines Befundberichts

Jeder gute Befundbericht folgt dem gleichen Schema:

Abschnitt	Inhalt	Beispiel
Fragestellung	Warum wurde untersucht?	„Abklaerung erhoehter Leberwerte"
Methodik	Wie wurde untersucht?	„Oberbauchsonografie"
Befund	Was wurde gefunden?	„Leber vergroessert, 16cm MCL"
Beurteilung	Was bedeutet das?	„Hepatomegalie, DD Steatosis hepatis"
Empfehlung	Was soll als naechstes passieren?	„Kontrolle in 3 Monaten"

Praxisbeispiel: Laborbefund

Eingabe (30 Sekunden):

Routine-Labor, Patient M/58, Diabetes Typ 2
GOT 68 (Norm <50), GPT 82 (Norm <50), GGT 124 (Norm <60)
HbA1c 7.8%, Glukose nuechtern 156
Kreatinin 1.1, GFR 72
Cholesterin 248, LDL 168, HDL 42, TG 210
TSH 2.4, BB unauffaellig

KI-generierter Befundbericht:

Laborbefund — Zusammenfassung und Beurteilung
Auffaellige Werte:
Parameter Wert Norm Abweichung
GOT (AST) 68 U/l <50 ↑
GPT (ALT) 82 U/l <50 ↑
GGT 124 U/l <60 ↑
HbA1c 7,8% <6,5% ↑
Glukose (nuechtern) 156 mg/dl 70-100 ↑
Cholesterin 248 mg/dl <200 ↑
LDL 168 mg/dl <116 ↑
HDL 42 mg/dl >40 Grenzwertig
Triglyzeride 210 mg/dl <150 ↑
Normwertige Parameter: Kreatinin (1,1 mg/dl), GFR (72 ml/min — leicht eingeschraenkt, CKD-Stadium G2), TSH (2,4 mU/l), Blutbild unauffaellig.
Beurteilung: Transaminasen- und GGT-Erhoehung, vereinbar mit Steatosis hepatis bei metabolischem Syndrom. HbA1c 7,8% zeigt unzureichende Diabeteseinstellung. Dyslipidaemie mit erhoehtem LDL und Triglyzeriden. GFR 72 ml/min: leichte Nierenfunktionseinschraenkung (CKD G2), Medikamentendosierung beachten.
Empfehlung: Oberbauchsonografie zum Ausschluss anderer Lebererkrankungen. Diabetestherapie intensivieren (Ziel HbA1c <7%). Statintherapie evaluieren. GFR-Kontrolle in 3 Monaten.

Parameter	Wert	Norm	Abweichung
GOT (AST)	68 U/l	<50	↑
GPT (ALT)	82 U/l	<50	↑
GGT	124 U/l	<60	↑
HbA1c	7,8%	<6,5%	↑
Glukose (nuechtern)	156 mg/dl	70-100	↑
Cholesterin	248 mg/dl	<200	↑
LDL	168 mg/dl	<116	↑
HDL	42 mg/dl	>40	Grenzwertig
Triglyzeride	210 mg/dl	<150	↑

✅ Quick Check: Was hat die KI im Vergleich zur Eingabe ergaenzt? (Tipp: Normwertbereiche, Pfeilmarkierung fuer Abweichungen, CKD-Stadieneinteilung, differenzialdiagnostische Einordnung und konkrete Handlungsempfehlungen.)

Radiologische Befunde

Struktur eines Radiologie-Befunds

Abschnitt	Inhalt
Klinische Angaben	Fragestellung, relevante Vorgeschichte
Technik	Untersuchungsmethode, Kontrastmittel, Schichten
Befund	Systematische Beschreibung aller Strukturen
Beurteilung	Zusammenfassung, Diagnose, Differentialdiagnosen
Empfehlung	Verlaufskontrolle, weitere Diagnostik

KI-Unterstuetzung bei radiologischen Befunden:

Aufgabe	Manuell	Mit KI
Strukturierte Beschreibung	Frei diktieren	Template + Ergaenzung
Vorbekundvergleich	Alte Befunde suchen und lesen	Automatischer Abgleich
Normvarianten erkennen	Erfahrungsbasiert	KI markiert auffaellige Bereiche
Befundformulierung	5-10 Min.	2-4 Min.

EKG-Befunde

Eingabe:

EKG, Patient W/72, Vorhofflimmern bekannt
SR 78/min, PQ 0.18, QRS 0.10, QT 0.42
Keine ST-Strecken-Veraenderungen
Linkstyp, keine Erregungsrueckbildungsstoerungen

KI erstellt daraus einen vollstaendigen EKG-Befund mit Rhythmusanalyse, Zeitintervallen, Lagetyp und Beurteilung. Besonders hilfreich: KI vergleicht automatisch mit dem Vorbefund und markiert Veraenderungen.

Dokumentationsvorlagen mit KI

Vorlage	Vorteil	Einsatz
Strukturiertes Template	Nichts wird vergessen	Radiologie, Pathologie
Textbaustein-Bibliothek	Konsistente Formulierung	Laborbefunde, Sonografie
Adaptive Vorlage	KI passt Template an Befund an	Komplexe Faelle
Vorbefund-Integration	Automatischer Verlaufsvergleich	Kontrolluntersuchungen

✅ Quick Check: Warum sind strukturierte Vorlagen besser als freie Diktate? (Tipp: Kein Abschnitt wird vergessen, konsistente Formulierung, bessere Lesbarkeit fuer den Empfaenger — und einfacher fuer KI zu verarbeiten.)

Zeitersparnis Befundberichte

Befundart	Ohne KI	Mit KI	Ersparnis
Laborbefund-Zusammenfassung	5-10 Min.	1-2 Min.	70-80%
Radiologischer Befund	8-15 Min.	3-6 Min.	55-65%
Sonografie-Befund	5-10 Min.	2-4 Min.	55-65%
EKG-Befund	3-5 Min.	1-2 Min.	60%
Klinischer Untersuchungsbefund	5-10 Min.	2-4 Min.	55-65%

Key Takeaways

Befundberichte folgen einem klaren Schema: Fragestellung → Methodik → Befund → Beurteilung → Empfehlung
KI hebt auffaellige Werte hervor, ordnet sie klinisch ein und schlaegt Massnahmen vor — der Arzt prueft und ergaenzt
Laborbefunde mit 20-50 Werten sind der ideale KI-Anwendungsfall: Relevante Abweichungen priorisiert, Normwerte zusammengefasst
Strukturierte Vorlagen verhindern, dass Abschnitte vergessen werden — und KI kann sie automatisch befuellen
Die Beurteilung ist der wichtigste Teil: Sie beantwortet die Fragestellung und gibt Handlungsempfehlungen

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