AIで効率化する診療記録

🔄 Quick Recall: 前回のレッスンでは、患者のヘルスリテラシーに合わせた説明の書き分けとティーチバック法を学んだ。今回は、医療者自身の記録作成——SOAP、看護記録、退院サマリーの効率化に取り組む。

記録に追われる現実

病棟看護師は1勤務あたり約1〜2時間を記録に費やす。医師はさらに多い。診療記録、看護記録、サマリー、申し送り——臨床判断はとっくに終わっているのに、それを「書く」作業に膨大な時間がかかる。

問題は臨床的な思考ではない。思考を適切な形式・言葉に変換する「書く」作業にある。ここがAIの出番。

テンプレート・ファースト戦略

毎回ゼロから書くのではなく、頻出パターンのテンプレートを先に作り、個別にカスタマイズする。

ステップ1：高頻度の記録タイプを特定

多くの医療者にとって、記録の80%は5〜10種類のパターンでカバーできる：

慢性疾患の定期フォロー
術後の評価記録
入院時病歴・身体所見
退院サマリー
看護勤務交代時のアセスメント
リハビリ経過記録

ステップ2：各パターンのテンプレートを作成

以下の診療場面のテンプレートを作成して：

場面：[記録タイプ]
診療科・部署：[科名]
使用する形式：[SOAP / フォーカスチャーティング / 経時記録]
必要セクション：[列挙]

条件：
- 患者固有の情報は【　】で空欄にする
- 一般的な所見の選択肢を含める
- 施設の記録基準に合う用語を使う
- 実際の所見を記入しやすい構造で

※匿名化済みの情報のみ使用。個人情報は含めない。

ステップ3：テンプレートライブラリを構築

作成したテンプレートを保存し、毎回の記録作成時に該当するテンプレートを選んでカスタマイズする。白紙から書くのとテンプレートを修正するのとでは、所要時間が3倍以上違う。

✅ Quick Check: 自分が日常的に書く記録を思い浮かべよう。上位5つは何だろうか？それが最初に作るべきテンプレート。

SOAP記録の効率化

日本の診療記録で最も広く使われるSOAP形式。AIでテンプレートを作成する：

[診療科]の[主訴/受診目的]に対するSOAP記録の
テンプレートを作成して：

S（主観的情報）：
  この症状・疾患で典型的な問診項目を含め、
  回答は【　】で空欄に

O（客観的情報）：
  標準的な診察所見とバイタルサインを含め、
  正常値のベースラインと実際の所見欄を並記

A（アセスメント）：
  臨床推論の枠組みと鑑別の記載方法を含める

P（プラン）：
  一般的な治療介入、フォロー指示、患者指導を含める

【　】で患者固有の情報を空欄にして。

糖尿病定期フォローの例（出力イメージ）：

S：定期フォロー。服薬【遵守状況】。
  自覚症状【口渇・多飲・多尿・しびれ・視力変化】なし/あり。
  自己血糖測定値 平均【値】（過去【期間】）。
  食事【遵守状況】、運動【頻度・内容】。

O：BP【値】、HR【値】、BW【値】kg（前回比【増減】）
  足背動脈【触知良好/減弱】、知覚【正常/低下】
  HbA1c【値】%（前回【値】%、【日付】）
  空腹時血糖【値】、脂質【値】、Cr【値】、eGFR【値】

A：2型糖尿病——【コントロール良好/不良】
  HbA1c目標【値】%に対し【達成/未達】

P：1. 【薬剤名】【継続/変更/追加】
   2. 食事・運動指導【内容】
   3. 眼科/腎臓内科紹介【要/不要】
   4. 次回検査：HbA1c【時期】
   5. 次回受診【時期】

このテンプレートのカスタマイズは数分。ゼロから書くと10分以上かかる。

退院サマリーの効率化

退院サマリーは最も時間がかかる記録の一つ。AIで構造化する：

以下の退院サマリーのテンプレートを作成して：

病棟：[病棟名]
入院形態：[予定入院 / 緊急入院]

含めるセクション：
- 入院日・退院日・入院期間
- 入院時診断・退院時診断
- 入院経過の要約
- 実施した検査・処置
- 退院時処方（入院前からの変更点を明記）
- 退院時指示（活動制限、食事、自己管理）
- 外来フォロー予定
- 要注意症状（再受診の目安）
- 患者・家族への説明内容

【　】で患者固有の情報を空欄にして。

メモ書きから清書する場合も効果的：

以下のメモを上記テンプレートに沿った退院サマリーに
整理して：

[匿名化したメモ：
- 肺炎で5日間入院
- 抗菌薬 IV→内服へ切替
- 胸部X線で改善確認
- 酸素は3日目で不要に
- レボフロキサシン7日間で退院
- 1週間後に外来フォロー
- 発熱・呼吸困難再燃時は再受診]

看護記録と申し送り

勤務交代時の申し送りもAIで構造化できる。I-SBAR形式のテンプレート：

以下の看護申し送りテンプレートを作成して：

病棟：[病棟タイプ]
形式：I-SBAR
（Introduction-Situation-Background-
 Assessment-Recommendation）

含めること：
- I：患者基本情報【　】
- S：現在の状態（入院理由、現在の状況）
- B：関連する既往歴、アレルギー
- A：バイタルの推移、主な所見、懸念事項
- R：次の勤務帯への申し送り事項、保留中の指示

1患者あたり3分以内で口頭伝達できる分量で。
安全上の注意（転倒リスク、隔離、特別な注意）を
目立つ位置に。

診療科別の記録

診療科ごとに記録のパターンは異なる。AIにその特性を伝える：

[診療科]の記録テンプレートを作成して：

当科の記録に必要な要素：
- [評価ツール：例 FIM/BI（リハビリ）、
  GCS（救急）、NRS（疼痛）]
- [必須項目：例 創傷サイズ（形成外科）、
  認知機能（老年科）、ADL評価（介護）]
- [制度上の要件：例 リハビリ単位数記録、
  身体拘束の記録、褥瘡評価]

場面：[よくある診療場面]

✅ Quick Check: 自分の診療科で使っている標準化されたスケールや評価ツールはあるだろうか？あるなら、AIにそのスコア基準を組み込んだ記録テンプレートを作ると効率が上がる。

レビューワークフロー

AI活用の記録作成フロー：

診察する——臨床に集中し、要点をメモ
テンプレートを選ぶ——該当するものをライブラリから
AIでカスタマイズ（必要なら）——メモからドラフトを生成
丁寧にレビュー——臨床的な正確性を一つ一つ確認
修正して確定——電子カルテに転記、最終確認

よくあるレビューでの修正点：

注意点	対応
AIが「異常なし」をデフォルトで入れる	実際の所見に置き換え
該当しないプラン要素が含まれる	削除
施設の用語と微妙に違う	施設の標準用語に統一
患者固有のニュアンスが不足	追記

レビューは省略できない。だが、構造化されたドラフトをレビュー・修正するのは、白紙から書くより常に速い。

時間を測る

最初の2週間、時間を記録してみよう：

日付	記録タイプ	AI未使用の所要時間	AI使用の所要時間	メモ

テンプレートライブラリができてくると、記述的な記録で40〜60%の時間短縮を実感する医療者が多い。1勤務あたり1〜2時間——その時間を患者ケアに戻せる。

Key Takeaways

頻出する5〜10種類の記録のテンプレートを先に作る——最大の時間投資で最大のリターン
個人情報は匿名化し、仮想シナリオでテンプレートを作成する
AIは構造と文章を担い、臨床的な正確性は医療者が担保する
レビュー・修正のステップは絶対に省略しない
診療科固有の評価ツールやスケールもテンプレートに組み込める
時間短縮を実測し、効果を客観的に把握する

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