個人情報保護に準拠したAI記録

AI記録を正しくセットアップする

AIツールを臨床実務に接続する前に、コンプライアンスの確認が必要だ。これは任意ではない——すべての基盤になる。

個人情報保護チェックリスト

日本では個人情報保護法（APPI）と「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」が適用される。AIツール導入前に以下を確認：

要件	確認事項	レッドフラグ
業務委託契約	データ処理に関する契約が締結可能	「プライバシーを重視」だが実際の契約なし
データ暗号化	保存時・通信時のAES-256暗号化	暗号化基準の記載なし
第三者監査	SOC 2 Type IIまたは同等の監査済み	自己申告のセキュリティのみ
データ保管	どこに、どのくらい、誰がアクセスできるか	データ取扱いの曖昧な回答
録音削除	記録生成後にセッション録音を削除	録音を無期限に保存
個人識別情報の除去	文字起こしから個人を特定できる情報を削除	氏名と詳細がそのまま保持
漏洩通知	データ漏洩時の通知プロセス	漏洩通知ポリシーなし

原則： このチェックリストのすべての項目に明確に回答できないベンダーには、クライエントデータを入力しないこと。

AI記録ツールの全体像

3種類のツールがそれぞれ異なる記録ニーズに対応：

AIスクライブ（セッション文字起こし→記録）

セッションを聞き（クライエントの同意のもと）、フォーマットされた臨床記録を生成：

ツール	記録形式	主な特徴	価格帯
Mentalyc	SOAP, DAP, BIRP, GIRP	セッション間のパターン追跡	$$
Upheal	SOAP, DAP, パラグラフ	手頃、セッション分析	$
Supanote	SOAP, DAP, BIRP	シンプルUI、高速生成	$$

汎用AIと臨床プロンプト

ChatGPT、Claude、Geminiを臨床向けプロンプトで記録生成に使用——ただし重要な注意点あり：

重要： 汎用AIツール（ChatGPT、Claude、Gemini）は自動的に個人情報保護基準を満たさない。使用する場合：

業務委託契約のあるエンタープライズ版を使う（無料版ではなく）
クライエントの氏名や個人を特定できる情報は絶対に入力しない
匿名化したセッション要約を使い、生の文字起こしは使わない

ディクテーション方式

セッションの簡潔な要約を口述し、AIがフォーマットされた記録に展開：

セッション要約：45歳女性、12回目。パートナーとの
対人関係の葛藤について話し合った。クライエントは
対立を避けるパターンを特定。ソクラテス式質問で
対立に関する信念を探索。幼少期の体験とのつながり
を認識。思考記録の宿題を出した。セッション終了時
に気分が改善。次回：対立回避パターンの探索を継続。

AIがこれを完全なSOAPまたはDAP記録に展開する。

✅ Quick Check: なぜディクテーション方式が全セッション録音より好ましいセラピストがいるのか？ディクテーションはAIシステムに入る情報をコントロールできるからだ。セッションを自分の臨床的言語で要約し、記録に不要な個人特定情報やセンシティブな内容を省く。AIはあなたの要約をフォーマットし展開する——臨床的内容はまずあなたの判断でフィルタリングされる。セッション中に録音機器が動いていないため、治療的プレゼンスの妨げにもならない。

記録形式クイックリファレンス

形式	セクション	最適な用途
SOAP	Subjective（主訴）, Objective（客観）, Assessment（評価）, Plan（計画）	医療機関、保険要件
DAP	Data（データ）, Assessment（評価）, Plan（計画）	一般カウンセリング、簡潔な記録
BIRP	Behavior（行動）, Intervention（介入）, Response（反応）, Plan（計画）	行動療法、依存症
GIRP	Goals（目標）, Intervention（介入）, Response（反応）, Plan（計画）	目標志向の治療

SOAP記録生成のAIプロンプト：

以下のセッション要約からSOAP記録を生成してください：
[ここにディクテーション要約を貼り付け]

形式：
- Subjective：クライエントの報告した症状、懸念、
  主観的体験
- Objective：観察された行動、感情、外見、
  精神状態
- Assessment：臨床的定式化、治療目標への進捗、
  診断的印象
- Plan：次回セッションの介入、宿題、紹介、
  薬物に関する考慮

医療記録にふさわしい臨床的言語を使用。
個人を特定できる情報は含めない
（名前ではなく「クライエント」と表記）。

✅ Quick Check: なぜプロンプトに「医療記録にふさわしい臨床的言語を使用」と指定するのか？セッション記録は法的文書だからだ。保険会社、監査、他の専門家、弁護士がレビューする可能性がある。AIは指示がなければ会話的な言語に傾きやすい。臨床的言語を指定することで、出力が医療記録に求められる専門基準を満たす。

初めてのAI記録：ステップバイステップ

セッションを通常通り実施 — 臨床プロセスに変更なし
セッション終了後5分以内に、簡潔な要約を口述またはタイプ（3〜5文で主要な臨床的内容）
要約を記録形式のプロンプトとともにAIツールに入力
AI出力をレビュー — 臨床的正確性を確認、独自の観察（感情、非言語的手がかり、治療同盟）を追加
編集して確定 — 通常レビューと追加に2〜3分
電子カルテに保存 — 完成した記録を記録システムにコピー

合計時間：3〜5分（ゼロから書く場合の10〜15分に対して）。

Key Takeaways

AIツールを使用する前に個人情報保護のコンプライアンスを確認：業務委託契約、暗号化、データ処理ポリシー
AIスクライブはSOAP、DAP、BIRP等の形式で記録を生成するが、保存前に必ずレビューが必要
ディクテーション方式は全セッション録音よりAIシステムに入る情報のコントロールが高い
汎用AIツール（ChatGPT、Claude）は業務委託契約のあるエンタープライズ版が臨床使用に必要——無料版にクライエントデータを入力しない
AIは言葉を捉える；記録を治療的に意味のあるものにする臨床的文脈はあなたが加える

Up Next: 次のレッスンではAI支援の治療計画を学ぶ——SMARTゴールを含む治療計画の生成と、臨床的意思決定者としてのレビュー・承認。