臨床記録をAIで効率化

記録業務のジレンマ

臨床記録は矛盾をはらんでいる。法的保護とケアの継続性のために十分に詳しくなければならないのに、包括的な記録を書く時間がない。結果は？シフト終わりに急いで入力する記録、不完全なノート、残業して追いつくという日常。

AIは臨床観察に代わるものではない。あなたの観察を完成度の高い記録に効率的に変換するツール。

看護経過記録

最も日常的な記録業務。基本のプロンプトパターン：

以下のアセスメントデータから看護経過記録を作成してください。匿名化済み：

患者：[年齢]歳 [性別]、[主要診断名]
勤務帯：[日勤/夜勤]、[時間帯]

アセスメント所見：
- 神経系：[見当識、意識レベル、瞳孔]
- 循環器系：[バイタルサイン、心リズム、浮腫]
- 呼吸器系：[呼吸音、SpO2、呼吸状態]
- 消化器系：[食事、腸蠕動音、IN/OUTバランス]
- 疼痛：[部位、スケール、介入と反応]
- 皮膚：[皮膚の状態、創傷、点滴刺入部]
- 活動：[移動能力、転倒リスク、必要な介助]

実施した介入：[行ったことをリスト]
投与した薬剤：[関連する薬剤と反応]
特記事項：[重要な出来事]
計画：[次に必要なこと]

明確な看護経過記録のフォーマットで作成してください。
客観的で測定可能な表現を使用。
フォローアップが必要なアセスメント所見にフラグを付けてください。

✅ Quick Check: プロンプトの冒頭に「匿名化済み」と書くのはなぜ？

安全リマインダーになるから。AIに入力する前に個人を特定できる情報を除く習慣——この一言が個人情報の誤入力を防ぐ。「[年齢]歳 [性別]」というテンプレートが、匿名化された状態で考えることを自然に促す。慣れてくると自動的にそうなる。

入院時アセスメント

包括的な入院記録は最も時間がかかる：

包括的な入院時看護アセスメントを作成してください。匿名化済み：

入院診断：[診断名]
患者：[年齢、性別、関連する既往歴]
アレルギー：[リスト]
入院前の内服薬：[関連するもの]

初期アセスメント所見：
[頭部からつま先までのフィジカルアセスメントを記入]

以下を含めてください：
1. 全身系統別アセスメント
2. 疼痛評価（PQRST形式）
3. 転倒リスク因子の特定
4. 皮膚統合性の評価
5. 心理社会的アセスメント
6. 患者・家族の教育ニーズの特定
7. 初期看護計画の優先事項

退院サマリー

わかりやすい退院記録は再入院を防ぐ：

看護の退院サマリーを作成してください。匿名化済み：

患者：[年齢、性別、診断名]
入院経過の概要：[入院中のケアの要約]
退院時の状態：[現在の状態]
退院時処方薬：[入院前からの変更点を含むリスト]
フォローアップ予約：[予定された受診]
活動制限：[制限事項]
食事：[食事の指示]
創傷ケア：[該当する場合]
注意すべき症状：[患者が報告すべきレッドフラグ]

以下の2つを作成してください：
1. 臨床的退院サマリー（カルテ用）
2. 患者向け退院指導書（わかりやすい言葉で、専門用語を避けて）

インシデントレポート

正確かつ事実に基づく記録が求められる場面：

客観的なインシデントレポートを作成してください。匿名化済み：

何が起きたか：[事実を記述]
いつ：[時間、どの活動中に]
発生時の患者の状態：[状態]
発生後の即座のアセスメント所見：[確認したこと]
実施した介入：[行ったこと]
報告した相手：[医師、主任看護師、家族など]
報告時の患者の状態：[現在の状態]

客観的・事実に基づくインシデントレポートを作成してください。
観察したことと実施したことのみ記載——推測、意見、責任追及は含めない。
可能な限り正確な時刻を記入。

記録の品質チェック

AIに記録の完成度をレビューさせる：

この看護記録の完成度と品質をレビューしてください：

[記録をペースト]

以下を確認してください：
1. 抜けているアセスメント項目（言及されていない身体システムはないか？）
2. より具体的にすべき曖昧な表現（「良好」を測定可能なデータに置き換え）
3. 介入の時刻の記載漏れ
4. 疼痛評価の完全性（部位、強度、介入、反応）
5. 患者教育の実施記録の有無
6. 次の勤務者にとって計画が明確か？

✅ Quick Check: なぜ「次の勤務者にとって計画が明確か？」が最も重要なチェック項目なのか？

記録は本質的にケアの継続性のために存在するから。看護記録の究極のテスト：次の看護師がこの記録だけを読んで、何が起きたか・今の状態は何か・次に何をすべきかわかるか？もし電話で確認が必要になるなら、記録にもっと詳細が必要。

エクササイズ：今日から記録を改善する

最近書いた看護記録（匿名化済み）を1つ用意する
品質チェックのプロンプトでAIにレビューさせる
改善提案をメモする
AIのサポートで記録を書き直す
ビフォー・アフターを比較——どちらがより明確にコミュニケーションしているか？

Key Takeaways

AIはあなたの臨床観察を完成度の高い記録に構造化する——臨床の実質を提供するのはあなた、フォーマットはAI
アセスメントデータは必ず匿名化して提供：年齢、性別、診断名のみ——氏名、カルテ番号、個人を特定できる組み合わせは使わない
客観的で測定可能な表現（「痛み7/10、顔をしかめる」）は明確に伝わる。主観的な表現（「不快そう」）は伝わらない
AI生成の記録はすべての臨床詳細を実際の観察とカルテで検証する
AIで既存の記録の完成度をレビュー——抜け落ちたシステム、曖昧な表現、不明確な計画をキャッチ
最良の記録テスト：次の看護師が電話なしで状況を完全に把握できるか？

次のレッスンでは、AIで患者教育資料を作成する方法——患者の理解力と文化的背景に合わせた説明資料と退院時指導に取り組む。