AI로 임상 기록 작성하기

임상 기록은 법적 보호이자 케어 연속성의 핵심이에요. 하지만 꼼꼼하게 쓰려면 시간이 많이 들어요. AI가 이 과정을 크게 단축해 줄 수 있어요.

간호 경과 기록

간호 경과 기록을 작성해줘.

환자: [연령]세 [성별], [진단]
활력징후: BP [수치], HR [수치], RR [수치], SpO2 [수치], 체온 [수치]
통증: NRS [수치]/10, 부위: [위치], 양상: [설명]
투약: [투약 내용과 시간]
검사 결과: [관련 검사 수치]
관찰 소견: [신체 사정 결과]
환자 반응: [치료에 대한 반응]

SOAP 또는 DAR 형식으로 작성해줘.
객관적이고 측정 가능한 언어를 사용해줘.

문서 유형별 가이드

🔄 Quick Recall: 이전 레슨에서 배운 안전 3원칙을 기억하세요 — 비식별화, 검증, 판단. 모든 기록 작성에 이 원칙을 적용하세요.

품질 체크

AI가 작성한 기록의 질을 확인하세요:

이 간호 기록을 검토해줘:
[AI가 생성한 기록을 붙여넣기]

확인해줘:
1. 누락된 사정 항목이 있나요?
2. 객관적 언어가 사용됐나요? (주관적 표현을 찾아서)
3. 투약, 용량, 시간이 일관적인가요?
4. 다음 근무 간호사가 이것만 보고 환자 상태를 파악할 수 있나요?

✅ Quick Check: “환자가 좋아 보인다"는 좋은 기록인가요? 아니에요. “환자 의식 명료, 식사 80% 섭취, 보행 30m 자력 수행, 통증 NRS 2/10으로 호전"이 정확한 기록이에요.

핵심 정리

• AI에 사정 데이터를 제공하면 체계적인 기록 초안을 빠르게 받을 수 있어요
• 객관적, 측정 가능한 언어가 커뮤니케이션과 법적 보호의 핵심
• AI 생성 기록의 모든 임상 세부사항(투약, 용량, 수치)을 반드시 원본과 대조 검증
• 품질 기준: “다음 간호사가 이것만 보고 환자 상태를 정확히 파악할 수 있는가?”

Up Next: 다음 레슨에서 환자와 보호자를 위한 교육 자료를 AI로 만드는 법을 배워요.